Netherlands

Niet-gecontracteerde zorg: hinderpaal op de schop

 

Driekwart van de werknemers zit met een naturapolis als basisverzekering min of meer vast aan de ‘gecontracteerde’ zorgverleners van hun zorgverzekeraar. Voor planbare zorg van niet-gecontracteerde aanbieders moeten ze een deel van de kosten zelf betalen. Dat bedrag mócht niet meer dan 25% van de zorgkosten zijn, maar nieuwe regels liggen in het verschiet. Wat betekent dat voor u als werkgever?

Toegankelijke zorg – ongeacht contracten – is nog altijd een hard uitgangspunt van onze overheid. Zorgverzekeraars moeten daarom ook een deel van de zorgkosten van niet-gecontracteerde zorgverleners vergoeden; het niet contracteren van een zorgverlener mag geen ‘hinderpaal’ voor de verzekerde zijn om eventueel toch te beslissen gebruik te maken van de diensten van die zorgverlener. Dat wil niet zeggen dat de zorgverzekeraar dan ook álle kosten moet betalen als een verzekerde bewust kiest voor een niet-gecontracteerde zorgverlener. Hoe hoog de eigen kosten maximaal mogen zijn, is niet wettelijk vastgelegd. Dat zorgt voor veel verwarring.

In het ideale geval hangt iemands vergoeding af van zijn of haar persoonlijke financiële situatie. Maar zolang zorgverzekeraars niet over inkomensgegevens beschikken, kennen ze die situatie natuurlijk niet. Rechters op hun beurt hebben als richtlijn meermaals bepaald dat de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg rond 75% van het gemiddelde tarief van de betreffende zorgkosten moet liggen. Dat levert nog steeds veel onduidelijkheid op. Want moet die 75% worden berekend over de landelijke tarieven of over de gemiddelde tarieven die zorgverzekeraars met zorgverleners afspreken?

Nieuwe regel: 500 euro als limiet
In een geschil tussen een niet-gecontracteerde zorgverlener en een zorgverzekeraar bepaalde een kantonrechter onlangs dat de eigen bijdrage van een verzekerde niet boven het maximale vrijwillige eigen risico uit mag komen. Dat bedrag is 500 euro en dat kan voor veel mensen nog steeds een drempel betekenen. De onduidelijkheid over de 75%-regel is hiermee bovendien niet verholpen.

De kans is groot dat de zorgverzekeraar in deze kwestie in hoger beroep gaat, want als deze regel landelijk ingaat zullen zorgverleners veel minder snel geneigd zijn om contracten af te sluiten met zorgverzekeraars. Gevreesd wordt dat zorgverleners zelf die bijdrage van 500 euro willen betalen. Verzekerden zijn, in dit geval, bij niet-gecontracteerde zorgverleners immers niet duurder uit. Zo daalt de inkoopmacht van verzekeraars en gaan de kosten van de gezondheidszorg waarschijnlijk nog sneller omhoog.

Na de uitspraak
Waar moet u als werkgever rekening mee houden? Er zijn grofweg twee scenario’s:

  • In hoger beroep houdt de rechter voet bij stuk: de maximum eigen kosten worden 500 euro. Zorgverleners gaan minder contracten aan en schroeven hun tarieven omhoog. Ook uw inkomensafhankelijke bijdrage stijgt daardoor. Op langere termijn bieden verzekeraars mogelijk geen naturapolissen meer aan, maar alleen restitutiepolissen. In dat geval stijgen de zorgkosten explosief, met naast extra kosten voor u extra (premie)kosten voor uw werknemers.
  • In hoger beroep bepaalt de rechter dat de eigen bijdrage bij niet-gecontracteerde zorg weer een percentage van de zorgkosten wordt. Voor veel werknemers gaat de eigen bijdrage voor planbare, niet-gecontracteerde zorg daarmee fors omhoog. De kans bestaat dat zij die kosten op u als werkgever willen verhalen. Door het aanbieden van een aantrekkelijke zorgcollectiviteit die u kunt inzetten als onderdeel van uw gezondheidsbeleid heeft u wat meer invloed op de keuze van uw werknemers qua zorgverzekering. Zo kunt u de risico’s van onderverzekering en een hoog vrijwillig eigen risico verkleinen.

Ongeacht de uitspraak staat voor Aon voorop dat de kwaliteit van de geleverde zorg altijd objectief te vergelijken moet zijn. Alleen zo kunnen verzekerden – en ook u als werkgever – weloverwogen kiezen voor zorgverleners, verzekeraars en collectiviteiten. Die afweging gaat dan bovendien niet slechts over kosten, maar over de nut en noodzaak van goede zorg.

Twijfelt u over de juiste naturapolis voor uw werknemers? Zorg dat uw zorgverzekeraar de nodige ziekenhuizen heeft gecontracteerd in de gebieden waar u als werkgever werkzaam bent. Dit kunt u periodiek door Aon laten controleren.