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Question 13 :
Les montants indiqués dans la grille optique incluent ils le ticket modérateur, qui doit être obligatoirement pris en charge par tout contrat responsable ?
Réponse : oui. Le respect des planchers et plafonds de garanties s’oppose donc à un remboursement du ticket modérateur au-delà du plafond.
Question 12 :
Le contrat d’assurance doit il obligatoirement prévoir la grille optique telle qu’elle est prévue (avec ses 6 niveaux de garanties) dans la circulaire du 30 janvier 2015 ?
Réponse : Non, l’obligation se limite à respecter les minima et maxima prévus par la réglementation.
Par exemple, un contrat d’assurance pourrait prévoir une garantie optique, quelle que soit la correction, à 450€, car elle respecte les minima imposés pour chaque niveau de correction, et n’excède pas les maxima imposés également pour chaque niveau de correction.
Question 11 :
Si un même acte juridique formalise à la fois un régime responsable et un régime non responsable, y a-t-il « contamination » du premier par le second ?
Réponse : Non si ces deux régimes sont bien matérialisés par deux contrats juridiquement distincts
Question 10 :
Lorsque l’acte juridique mentionne le courtier ou l’organisme assureur, le changement de ces derniers fait il perdre le bénéfice de la période transitoire ?
Réponse : Une mesure cohérente consisterait à faire évoluer l'acte pour y inscrire le nouveau courtier et/ou assureur retenu, afin d'éviter une distorsion entre la lettre de l'acte et la pratique.
Toutefois, si on ne peut totalement exclure qu’un inspecteur URSSAF zélé critique la distorsion entre la lettre de l’acte et la pratique s’agissant du courtier et/ou de l’assureur retenu – à admettre qu’il l’identifie, ce qui ne va pas de soi – , des arguments existent à notre sens pour justifier temporairement la mesure et conserver le bénéfice de la période transitoire.
Question 9 :
Le nouveau cahier des charges du contrat responsable doit il s’appliquer aux personnes couvertes en vertu de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 dite Evin ?
Réponse : nous sommes en présence d’un conflit de normes juridiques, auquel nous ne pouvons pas apporter de réponse générale et globale.
En effet, d’une part, cet article 4 de la loi Evin impose aux assureurs de maintenir au bénéfice de ces personnes la couverture frais de santé dont ils bénéficiaient avant la cessation de leur contrat de travail. Principe confirmé en jurisprudence.
D’autre part, la législation impose une réforme du contrat responsable, applicable à tous les contrats frais de santé.
Question 8 :
Un régime frais de santé qui n’est pas conforme au caractère collectif et obligatoire (cf décret du 9 janvier 2012), peut-il bénéficier de la période transitoire ?
Réponse : En maintenant des actes juridiques non conformes au décret du 9 janvier 2012, l’employeur s’expose à un risque URSSAF certain (risque le plus lourd).
Le risque de voir la taxe de TSA majorée de 7 points est un risque qui porte sur l’assureur.
Ainsi, l’employeur a tout intérêt à se soucier de son risque URSSAF, plutôt que du risque de l’assureur d’être redressé.
Bien que la mise en conformité de l’acte juridique aux caractères collectifs et obligatoires entraine la mise en conformité au nouveau cahier des charges du contrat responsable, notre conseil est de mettre en conformité l’acte juridique à ces règles d’exonérations de charges sociales, afin d’écarter tout risque de redressement URSSAF.
Question 7 :
Est-il possible de garder la période transitoire si l’entreprise décide de changer d’organisme assureur, tout en gardant son régime à l’identique (taux de cotisations identiques, garanties identiques…) ?
Réponse : Oui, seule une modification de l’acte juridique entraine la perte de la période transitoire.
Ainsi, une modification du contrat d’assurance, n’entrainant pas une modification de l’acte juridique permet de conserver le bénéfice de la période transitoire.
Question 6 :
Une modification des garanties du contrat d’assurance fait elle perdre le bénéfice de la période transitoire ?
Réponse : 1/ Si les garanties ne sont pas annexées à l’acte juridique :
-> La modification des garanties n’entraine pas la modification de l’acte juridique, l’entreprise ne peut perdre le bénéfice de la période transitoire sur ce seul motif.
Il faudra veiller à remettre aux salariés des notices d’information à jour, pour que les nouvelles garanties leurs soient opposables.
2/ Si les garanties sont annexées à l’acte juridique :
- 1er cas de figure : il s’agit d’un acte juridique à cotisations définies, et non à prestations définies : l’employeur mentionne qu’il est engagé sur le paiement des cotisations et non pas sur le paiement des prestations, qui relèvent de la seule responsabilité de l’assureur.
-> L’acte juridique n’a pas à être modifié pour cette raison. L’entreprise ne peut donc perdre le bénéfice de la période transitoire sur ce seul motif.
Il faudra veiller à remettre aux salariés des notices d’information à jour, pour que les nouvelles garanties leurs soient opposables.
- 2ème cas de figure : Les garanties sont annexées à l’acte juridique sans plus de précisions, elles font donc partie intégrante de l’acte juridique.
-> Si les garanties sont revues à la baisse : L’acte juridique doit impérativement être revu afin de pouvoir opposer cette modification aux salariés. Cette modification de l’acte juridique entraine la perte de la période transitoire.
-> Si les garanties sont revues à la hausse : Nous pouvons considérer que le risque prud’homal afférent à une telle pratique est écarté (salarié revendiquant l’application de l’accord), puisqu’il s’agit d’une amélioration des garanties. D’un point de vue URSSAF, une mesure cohérente consisterait à faire évoluer l'acte pour y inscrire les nouvelles garanties, afin d'éviter une distorsion entre la lettre de l'acte et la pratique.
Question 5 :
Une modification de la répartition de la cotisation fait-elle perdre le bénéfice de la période transitoire ?
Réponse : Une modification de la répartition de la cotisation nécessite une modification de l’acte juridique, ce qui entraine de fait la perte du bénéfice de la période transitoire.
Question 4 :
Une évolution du taux de cotisation fait-elle perdre le bénéfice de la période transitoire ?
Réponse : Si l’acte juridique ne comporte pas de clause d’évolution de la cotisation, l’acte juridique doit être mis à jour des nouveaux taux de cotisations via une modification de l’acte juridique. L’entreprise perd donc le bénéfice de la période transitoire.
Si l’acte juridique comporte une clause d’évolution de la cotisation, et que la clause d’évolution a évolué dans ce cadre, l’entreprise n’a pas à modifier son acte juridique pour ce motif.
Question 3 :
Lorsque l’entreprise n’avait pas d’acte juridique, la formalisation du régime dans un acte juridique après le 18 novembre 2014, emporte-t-elle la perte du bénéfice de la période transitoire ?
Réponse : Oui, car la formalisation est assimilée à une modification de l’acte juridique.
Question 2 :
La question-réponse n°8 de lettre de la direction de la Sécurité sociale en date du 29 décembre 2015 permet-elle à une entreprise qui a effectué des modifications de son acte juridique (autres que des garanties) de conserver la période transitoire ?
Réponse : A la lettre du texte, il semble que toutes les modifications de l’acte juridique, exceptées celles relatives aux garanties, n’entrainent pas la perte de la période transitoire.
Cependant, l’esprit du texte tend vers une restriction aux seules modifications en rapport avec la généralisation de la complémentaire santé (financement patronal minimal à 50%, suppression de la condition d’ancienneté).
Cette lettre questions-réponses n’a pas fait l’objet d’une publication, ainsi, elle ne remplit pas les conditions d’opposabilité en cas de contrôle URSSAF.
Question 1 :
En cas de modification de l’acte juridique, doit-on tenir compte de la date de signature, d’effet, ou de dépôt (en cas d’accord collectif) pour savoir si l’on conserve le bénéfice de la période transitoire ?
Réponse : La période transitoire a été instituée afin de tenir compte des modalités de négociations propres au fonctionnement des entreprises.
Ainsi, toute entreprise qui a entrepris de modifier son acte juridique à compter du 18 novembre 2014, doit profiter de cette occasion pour engager les travaux de mise en conformité avec le nouveau cahier des charges du contrat responsable.
C’est donc la date de signature de l’acte modificatif qui détermine le bénéfice ou la perte de la période transitoire.
Exemple :
- Les partenaires sociaux signent un avenant à leur accord collectif frais de santé le 2 décembre 2015, afin d’acter la modification de leurs dispenses d’adhésion qui est applicable depuis le 1er janvier 2014.
> Cette entreprise ne peut pas bénéficier de la période transitoire, car elle a modifié son acte juridique postérieurement au 18 novembre 2014. A cette occasion elle aurait dû se mettre en conformité avec le nouveau cahier des charges du contrat responsable.
- Une décision unilatérale de l’employeur a été signée et remise aux salariés le 1er août 2014, afin d’acter un changement de taux de cotisations, applicable au 1er janvier 2015.
> Cette entreprise peut bénéficier de la période transitoire, car elle a modifié son acte juridique avant le 18 novembre 2014, bien que cette modification prenne effet ultérieurement.
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